在国家卫生健康委相关司局指导下，中国医学论坛报特邀大连医科大学附属二院李曼教授团队携手打造了“领航计划——HR+晚期乳腺癌患者CDK4/6抑制剂应用锦囊”活动，深受医师群体的喜欢。10月是世界乳腺癌防治月和关爱月，为宣传乳腺癌防治，鼓励读者朋友积极进行乳腺癌筛查，同时也为助力乳腺癌方向医师共同成长，中国医学论坛报今日肿瘤特开设【曼妙之声】专栏，倾情分享“领航计划——HR+晚期乳腺癌患者CDK4/6抑制剂应用锦囊”系列精品内容，期待您的持续关注！本篇为专栏第九篇，由大连医科大学附属二院徐岭植副主任医师执笔。 患者，女，36岁，未绝经。 手术治疗：2018年10月14日于外院行左乳腺癌保乳根治手术。 术后病理：浸润性导管癌，Ⅱ级，肿物大小2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，脉管癌栓(-)，神经侵犯(+)，前哨淋巴结0/2。免疫组化：ER(80％，++)，PR(40％，＋+~+++)，HER2(2+)，Ki-67(指数约40％)，HER2基因FISH检测提示扩增阴性。 辅助治疗：2018年11月10日开始行4周期EC方案辅助化疗，完成4周期后复查，腹部超声提示肝转移，2019年3月11日遂来我院就诊（此时尚未开始进行辅助内分泌治疗）。 2019年3月行腹部核磁示：肝内多发异常信号灶，结合病史考虑转移。 2019年3月行超声引导下肝肿物穿刺活检术，穿刺结果回报：肝穿刺纤维组织中可见腺癌,结合免疫组化染色结果考虑乳腺腺癌转移来源。免疫组化结果：ER（90%强阳），PR（10%弱阳），HER2（2+），Ki67（50%），HER2基因FISH检测提示扩增阴性。 疾病诊断：1.左乳腺癌术后复发 肝转移 2.左乳腺癌保乳根治术后 IIA期 pT2N0M0 一线治疗：OFS（戈舍瑞林→手术去势）+来曲唑+Palbociclib/ target=_blank class=infotextkey>哌柏西利 一线疗效：PR（缩小47.3%） 病情变化：2020年6月患者肝转移病情：PD，一线内分泌联合Palbociclib/ target=_blank class=infotextkey>哌柏西利PFS期：15个月。二线方案：患者拒行PIK3CA基因热点突变检测，行氟维司群联合依维莫司方案，自2020年6月至2021年1月，二线PFS期：8个月，最佳疗效：PR。三线方案：多西他赛联合卡培他滨→卡培他滨维持，自2021年1月至2022年2月，三线PFS期：13个月，最佳疗效：PR。后续疾病进展先后行长春瑞滨单药、托瑞米芬联合阿贝西利等方案，后失访。 患者为绝经前女性，分子分型为Luminal B型乳腺癌，初始治疗为根治性手术切除，术后辅助化疗4周期后出现疾病复发，无病间歇期仅为5个月，不完全排除初诊Ⅳ期可能性，在出现肝转移复发时，分子分型依旧为HR阳性、HER2阴性的Luminal B型，晚期一线治疗方案在判定没有内脏危象的情况下，选择内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂，根据当时的药物可及性，CDK4/6抑制剂选用哌柏西利，效果非常理想，且不良反应以不可感知的血液学毒性为主，达到了晚期乳腺癌兼顾长生存周期与高生活质量的净获益治疗目标。 这是一例HR+/HER2-乳腺癌经手术治疗、辅助治疗后短期内出现肝转移的晚期乳腺癌病例，出现疾病复发时尚未开始内分泌治疗，为treatment naïve人群，根据相关指南和专家共识关于内分泌的敏感性判定，该患者归属于内分泌敏感患者，晚期一线行OFS+芳香化酶抑制剂+哌柏西利取得了非常不错的疾病控制效果，成功印证了CDK4/6抑制剂作为HR阳性晚期乳腺癌的强效之选。 基于该病例的全程诊治角度，我们需重点关注如下三点：①在现阶段四种CDK4/6抑制剂均可及，尤其在一线PFS及ORR数据相当的情况下，如何选择药物成了一个新的热点话题，我们既要关注不同CDK4/6抑制剂的亚组优势、不良反应，又要兼顾不同CDK4/6抑制剂的跨线获益潜力，从而做好CDK4/6抑制剂的排兵布阵和优化选择。②在CDK4/6抑制剂全身有效控制的前提下，适时地、适当地局部干预是有必要的，包括传统的手术切除、新兴的射频消融和立体定向放疗等等，均可作为可选的局部干预方式。③在后CDK4/6抑制剂时代，如何有效克服CDK4/6抑制剂经治进展的耐药难题愈发重要，不论是PI3K/Akt/mTOR通路突变状态检测、HDACi相关的表观遗传修饰、BRCA1/2突变状态检测，还是传统化疗药物的解救干预，抑或是新型ADC类药物的突破疗法，均为HR阳性MBC合并内脏转移带来了多样化、个体化、精准化的出路和选择。
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